Zwichnięcie rzepki

Zwichnięcie rzepki jest częstą przypadłością psów, zwłaszcza małych ras. Nie zawsze opiekun decyduje się na zabieg operacyjny. W celu wsparcia funkcjonowania psa możliwe jest wdrożenie leczenia zachowawczego oraz zabiegów rehabilitacyjnych…

Tekst i fot. dr inż. Agnieszka Wnuk-Gnich^1,2, inż. Olga Blauth²

¹ HYDRO-TENS Agnieszka Wnuk-Gnich

² Całodobowa Klinika Weterynaryjna „Puławska”, Warszawa

Przyczyny problemu

Rzepka jest jednym z elementów tworzących staw kolanowy. Jej zadaniem jest ochrona stawu kolanowego od przodu oraz zwiększenie działania siły mięśnia czworogłowego uda (Lehmann i wsp., 2021). Zwichnięciem rzepki nazywa się jej przemieszczenie na stronę przyśrodkową lub boczną poza odpowiednią krawędź bloczka kości udowej. Jak podaje Millis i wsp. (2007), u psów często występuje w wyniku rozbieżności ustawienia rzepki i kości udowej, w tym zniekształceń i zaburzeń skrętu kości udowej i piszczelowej. Powstające deformacje kości są wynikiem nieprawidłowego działania sił na chrząstkę wzrostową, co doprowadza do nieprawidłowego rozwoju i wzrostu kości (Kowalczyk, 2020). Jak podkreśla Dobrzyński i wsp. (2011), najczęściej wynika z nieprawidłowego położenia guzowatości kości piszczelowej, do przyczyn zwichnięć można również zaliczyć uraz stawu kolanowego czy też osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Co więcej, wtórnie może być skutkiem komplikacji związanych z leczeniem zerwanego więzadła krzyżowego przedniego oraz złamań w obrębie kości udowej i piszczelowej (Di Dona i wsp., 2018). 

Zwichnięcie rzepki przyśrodkowe jest częstą przyczyną kulawizn u psów ras małych, tj. buldogi francuskie, mopsy, pudle, pekińczyki, jack russell terriery, chihuahua, szpice miniaturowe, maltańczyki, papillony, yorkshire terriery, cavalier king charles spaniele, west highland white terriery czy też shih-tzu (Di Dona i wsp., 2018; Koch i wsp., 2015, Fossum i wsp., 2013). Odnotowywane jest również u dużych ras, tj. flat coated retriever, nowofundland, amerykańskie cocker-spaniele, oraz u kotów, choć u nich jest najczęściej skutkiem urazu (Kowalczyk, 2020). U ras dużych i olbrzymich częściej obserwowane jest zwichnięcie boczne (Di Dona i wsp., 2018; Fossum, 2013; Hayes i wsp., 1993). Choć patogeneza nie jest do końca poznana, to wśród czynników przyczyniających się do częstotliwości występowania wielu autorów zalicza: płeć, rasę, masę ciała, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz predyspozycje genetyczne. Zdaniem Nilsson i wsp. (2018), współczynnik odziedziczalności dla ras dużych wynosi 0,17–0,27. Z kolei z badań Wangdee i wsp. (2017) wynika, że u pomeranianów odziedziczalność wynosi 0,44, co potwierdza fakt częstszego występowania u ras małych i miniaturowych. 

Do zwichnięcia rzepki, jak podaje Koch i Fischer (2015), dochodzi już w pierwszym roku życia. Pierwsze zwichnięcie powoduje tworzenie się wysięku w stawie, bolesność oraz ostrą kulawiznę, kolejne już nie są takie bolesne, ale wpływają na zużycie chrząstki rzepki, doprowadzając do jej nieodwracalnych uszkodzeń, co przyczynia się też do rozwinięcia choroby zwyrodnieniowej stawów (Kim i wsp., 2017). Dochodzi również do ograniczenia biernego zakresu ruchu, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia prawidłowego wzorca chodu oraz lokalnych i globalnych restrykcji w układzie mięśniowo-powięziowym (Garnovea, 2021). Co więcej, Campbell i wsp. (2010) w swoich badaniach wykazali, że u 41% przeanalizowanych przypadków psów ze zdiagnozowanym zwichnięciem przyśrodkowym rzepki zaobserwowano towarzyszące uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego oraz objawy choroby zwyrodnieniowej jako skutek niestabilności stawu kolanowego. Również Sterna i wsp. (2017) podają, że zwłaszcza u psów małych ras zwichnięcie rzepki może współwystępować z zerwaniem więzadła krzyżowego. 

Objawy kliniczne

Występujące objawy nie są jednolite i zależą od wielu czynników, m.in. stopnia zwichnięcia, kierunku przemieszczenia się rzepki, wieku, stopnia aktywności czy też masy ciała (Wysocka i wsp., 2018). Niewątpliwie charakterystycznym objawem jest występująca okresowa kulawizna, co więcej, pies jest w stanie samodzielnie na skutek potrząsania kończyną i ruchów skrętnych spontanicznie odprowadzić rzepkę w prawidłową pozycję (Koch i Fisher, 2015). W przypadku zwichnięcia pierwszego stopnia często pacjenci nie wykazują objawów klinicznych lub robią to sporadycznie (Di Dona, 2018). Podstawą prawidłowego procesu diagnostycznego są oczywiście dobrze zebrany wywiad, badanie kliniczne oraz badania obrazowe (Sterna i wsp., 2017, Wysocka i wsp., 2019). Zaawansowanie zwichnięcia rzepki określa się w stopniach od I do IV i tak:

• stopień I – ulega zwichnięciu, ale spontaniczne zwichnięcie podczas prawidłowego ruchu stawu zdarza się rzadko. Możliwe jest manualne zwichnięcie rzepki podczas badania fizykalnego, powraca ona jednak do prawidłowego położenia zaraz po zwolnieniu nacisku. Zginanie i prostowanie stawu pozostaje w normie;

• stopień II – występować mogą niewielkiego stopnia kątowe i skrętne deformacje kości udowej. Możliwe jest manualne przemieszczenie rzepki podczas przyłożenia bocznego nacisku lub zgięcia stawu kolanowego. Rzepka pozostaje zwichnięta, dopóki nie zostanie odprowadzona przez badającego albo nie dojdzie do spontanicznej repozycji, kiedy zwierzę wyprostuje kolano i zrotuje kość piszczelową;

• stopień III – rzepka przez większość czasu pozostaje zwichnięta do przyśrodka, ale może być manualnie odprowadzona przy wyprostowanym stawie kolanowym. Jednakże po ręcznej redukcji zgięcie i prostowanie stawu skutkują ponownym zwichnięciem rzepki. Obecne jest przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego. Mogą również występować anomalie tkanek miękkich wzmacniających staw kolanowy oraz deformacje kości udowej i piszczelowej;

• stopień IV – występować może 80–90-stopniowa rotacja przyśrodkowa plateau piszczeli. Rzepka jest permanentnie zwichnięta i niemożliwe jest jej manualne odprowadzenie. Rowek bloczka kości udowej jest spłycony lub nieobecny. Występuje także przyśrodkowe przesunięcie grupy mięśnia czworogłowego. Anomalia tkanek miękkich wzmacniających staw kolanowy oraz deformacje kości udowej i piszczelowej są znaczne (Fossum i wsp., 2013). 

Leczenie zachowawcze czy chirurgiczne?

Zwichnięcie rzepki może być leczone zachowawczo oraz chirurgicznie, a wybór leczenia zależy od wywiadu, badania klinicznego, częstotliwości zwichnięć czy też wieku pacjenta (Wysocka i wsp., 2018; Sterna i wsp., 2017; Fossum i wsp., 2013).

Niestety, każde zwichnięcie powoduje mniejsze lub większe uszkodzenia struktur …

Pełną treść artykułu znajdziesz w numerze Pies Rasowy 36/2021!